OBEZITATEA – BOALA SECOLULUI XXI. TRATAMENTUL MULTIDISCIPLINAR. CHIRURGIA BARIATRICA, CHIRURGIA METABOLICA

INTERVIU DR. CRISTIAN BORU IN REVISTA CLINICA iulie 2011

Obezitatea reprezintă una din problemele medicale cele mai importante atât in Europa si America de Nord cat si in tarile in curs de dezvoltare, fiind definita ca “epidemia mondiala a secolului XXI”.  Obezitatea (definita de către Organizația Mondiala a Sănătății OMS ca indice masa corporala IMC>30 kg/m2 la adulți, adică raportul intre greutate si suprafața corporala) a luat proporții catastrofice in America de Nord si Australia încă din ultimele 3 decenii ale secolului XX, si apoi a cuprins mai întȃi Europa de Vest si ulterior regiunea noastră geografica (Romania, teritoriul fostei Iugoslavia, Grecia).

Tendința spre supraponderabilitate si obezitate este si mai evidenta la copii decât la adulți si nu a apărut doar in tarile dezvoltate, ci chiar in mediile urbane si rurale din țările cu venituri medii si mici pe cap de locuitor. OMS estimează ca numărul adulților supraponderali (vârsta peste 15 ani) a fost de aproximativ 1,7 miliarde in lume la nivelul anului 2005, dintre care 300 de milioane erau obezi. Se preconizează o creștere a incidentei supraponderabilității pana la 2,3 miliarde pana in anul 2015.

Obezitatea nu reprezintă doar o problema estetica, reprezintă un factor de risc major pentru apariția si dezvoltarea diabetului zaharat tip II, a patologiei cardiovasculare si a altor afecțiuni importante. Obezitatea, inactivitatea fizica si aportul nutrițional inadecvat sunt recunoscute drept cauze a câtorva tipuri de cancer. Ca si alte aspecte negative care au venit din „vest”, obezitatea nu putea ocoli chiar tara noastră, situație obiectivata de studii recente care arata o incidenta a obezității abdominale de peste 50% din pacienții care se adresează unui spital in Romania, adică o populație cu mare risc de a dezvolta patologie cardiovasculara importanta si evenimente cerebrovasculare, cu o incidenta mai mare la sexul feminin. Un studiu efectuat in anul 2008 la nivelul judeţului Timiş arată o stratificare a populaţiei locale in funcţie de IMC după cum urmează: normal si subponderali 21,5%; supraponderali 37,8%; obezitate 40,5%.

Obezitatea patologica sau morbida reprezintă clasa a 3a de obezitate, extrema, unde tratamentul medical, conservativ nu are o rata de succes mai mare de 5% si atunci intervine chirurgia ca si singurul tratament actual eficient si durabil in timp.

Ideea de tratament multidisciplinar al obezității patologice vine din faptul ca obezitatea nu poate fi tratata de un singur medic, fiind o problema complexa deoarece pacienții au in general multe alte boli asociate excesului ponderal: hipertensiune, diabet zaharat tip II, artropatii, insuficienta venoasa, litiaza veziculara, insuficienta respiratorie, apnee de somn etc. Pe de alta parte 80% din pacienții cu diabet tip II sunt supraponderali sau obezi. La nivel mondial, s-au înregistrat 2,9 milioane de decese in anul 2000 datorate diabetului, diabetul fiind o boala medicala incurabila, cronica si progresiva.

Astfel se creează o echipa formata din 5-6 specialiști, in care pilonul de baza ar trebui sa fie  medicul de familie, care evaluează si stabilește gradul de obezitate si patologia asociata, iar ulterior direcționează pacientul la un centru specializat.Echipa consta in general din chirurg, endocrinolog, nutriționist, internist, psiholog, si anestezist, la care se pot adăuga in funcție de necesitățile pacientului un pneumolog, cardiolog sau alt specialist. Chirurgul bariatric, adică chirurgul obezității patologice, este probabil ultima veriga din acest lanț al specialiștilor,  pentru ca operează doar pacienți clasificați obezi patologic. Adică obezitatea lor este de grad înalt si însoțita de patologie importanta, si de aceea tratamentul chirurgical oferit are scop de a salva viața pacientului si nu scop estetic. Obezitatea patologica complicata cu alte probleme medicale face ca obezul sa moara cu 10 pana la 20 de ani mai repede decât un pacient normoponderal. Iar chirurgia obezității sau bariatrica asta face, salvează ani din viața. Pentru a realiza proporțiile gravitații acestui tip de boala, am putea spune ca obezitatea patologica poate fi comparata cu  cancerul, fără a face nici o exagerare.

Chirurgul bariatric este o figură mai nouă în România, şi nu numai. Chirurgia bariatrică s-a impus si dezvoltat în anii ’90, odată cu avântul chirurgiei laparoscopice (minim-invazive). A ajuns la noi in tara după 2000, si actual se practică foarte bine, cu rezultate foarte bune din punct de vedere al scăderii ponderale si al ameliorării patologiei asociate. Este o chirurgie destul de complicată, cu riscuri, cu o evoluţie post-operatorie în general favorabilă, dar şi cu complicaţii destul de importante, de aceea selecția pacienților se face deosebit de riguros, si doar in condițiile unui consens multidisciplinar. Tehnicile de chirurgie bariatrica au evoluat de-a lungul anilor, atât din punct de vedere al perfecționării tehnicilor cat si din punct de vedere al îmbunătățirii semnificative a tehnologiei si materialelor folosite. Un exemplu bine cunoscut este aplicarea tehnicilor de sutura mecanica minim-invaziva in chirurgia bariatrica, ceea ce a permis efectuarea acestor tehnici in laparoscopie, determinand explozia numarului de operatii de acest gen.La ora actuala existǎ o serie întreagǎ de mijloace chirurgicale şi endoscopice pentru tratamentul chirurgical al OM. Pana in 1993 tratamentul consta in intervenţii chirurgicale efectuate pe cale clasica, deschisa, iar după aceasta data, odată cu introducerea chirurgiei laparoscopice asistam la o adevărata explozie a chirurgiei bariatrice, determinată şi de tragica creştere a incidentei OM. Putem spune cǎ abordul minim-invaziv, reprezentat de tratamentul endoscopic şi de cel laparoscopic, a revoluţionat chirurgia bariatrică  in toata lumea. Este prevăzut ca numărul anual al intervenţiilor bariatrice sǎ atingă 200.000 numai in SUA. Aceeaşi evoluţie pozitivǎ a avut-o şi numărul chirurgilor practicanţi bariatrici in SUA, adică de la 258 in 1998 la 1070 in 2003. La fel s-a întâmplat şi in restul lumii, chirurgia bariatrică răspândindu-se şi dezvoltându-se in Europa, America de Sud, Australia, chiar şi in Asia. În Romania primele cazuri de poziţionare laparoscopică a inelului gastric (LAGB) au fost raportate inca din 2002, dar au fost descrise experiențe anterioare romanești (operații malabsorbititive). In anul 2005 s-a înfiinţat Societatea Romana de Chirurgie Bariatrică, datorita eforturilor depuse de Prof. N. Iordache şi dr. C. Copaescu.

Un număr total de aproximativ 1.000.000 de operații bariatrice s-au efectuat deja in toata lumea, mai mult de 50% fiind efectuate in SUA.

Tratamentul chirurgical al diabetului zaharat provine dintr-o descoperire întâmplătoare, observata la obezii patologici cu diabet zaharat II, operați prin bypass gastric, la care s-a produs ameliorarea sau remisia diabetului înaintea scăderii ponderale obținuta normal prin aceasta operație. Remisia diabetului după chirurgia bariatrica, publicat prima data de Walter Porries in 1995, a fost urmat de numeroase studii si experimente, ținta acestora fiind obezii patologici afectați de diabet tip II (indice masa corporala peste 35 kg/m2). Ulterior au apărut numeroase publicații pe baza unor cercetări pe pacienți obezi si diabetici cu indice masa corporala 30- 35 kg/m2. Chirurgia gastrointestinala pare a avea un rol in managementul diabetul zaharat II. Chirurgia bariatrica, cu diferitele tehnici (bypass gastric, gastrectomie longitudinala, diversie biliopancreatica inel gastric) devine chirurgie metabolica prin efectele favorabile asupra diabetului. Procedurile de bypass gastrointestinal îmbunătățesc diabetul prin mecanisme complicate, înaintea schimbărilor in aportul alimentar si al greutății corporale. Chirurgia gastrointestinala poate fi oportuna si la pacienții diabetici tip II, candidați la chirurgia bariatrica, cu indice de masa corporala 30-35 kg/m2, la care stilul de viața si tratamentul medical nu realizează un control optim al evoluției bolii.

Nu toate procedurile bariatrice au aceeași eficienta, iar efectul asupra diabetului depinde si de particularitățile fiecărui pacient (istoricul diabetului, valoarea hemoglobinei glicozilate, tratament non-insulinic, scăderea ponderala obținuta). Studiile viitoare vor determina rolul metabolic exact al tehnicilor chirurgicale bariatrice in rezolvarea diabetului zaharat tip II, in mod evident o patologie medicala, cu indicație de tratament primar medical.

Aceste considerente au condus la ideea necesitații sensibilizării populației, a cadrelor medicale si a autorităților asupra prezentei obezității in Romania, a efectelor nocive asupra stării de sănătate a populației, dar si metodele actuale de tratament multidisciplinar. In acest sens am organizat seminarii, simpozioane, întâlniri cu medicii de familie, transmisii live din sala operatorie, am instituit un site dedicat (www.chirurgiabariatrica.ro), am publicat articole, am colaborat intens cu colegii care practica aceasta chirurgie in Romania, tocmai pentru a sublinia ca, actual, chirurgia bariatrica reprezintă singurul tratament eficace si durabil al obezității patologice si al bolilor asociate. Colaborarea cu colegii italieni care m-au format continua si in Romania, prof. Gianfranco Silecchia de la Universitatea „La Sapienza” din Roma venind aici atât pentru activitățile teoretice (congrese, simpozioane) cat si pentru colaborările la intervențiile chirurgicale mai complexe.

Actual se practica 4 intervenții de chirurgie bariatrica in Romania, conform cu normele si liniile ghid internaționale. Fiecare procedura are avantajele si dezavantajele proprii, de aceea indicația chirurgicala si alegerea tipului de operație se face in funcție de mai multe considerente medico-chirurgicale dar si de stilul de viața al pacientului, preferința acestuia pentru o anumita intervenție, riscurile asumate si, foarte important, colaborarea pacient-chirurg din perioada postoperatorie, esențiala pentru obținerea unor rezultate superioare.In timpul formarii mele profesionale la Universitatea „La Sapienza” din Roma (spitalul Policlinico „Umberto I”, profesor Nicola Basso) si ulterior in cadrul secției de Chirurgie Minim-invaziva a obezității patologice din cadrul Ospedale Sant’Orsola Brescia (profesor Gianfranco Silecchia) am aprofundat atât partea chirurgicala a tratamentului obezității cat si abordarea clinica a acestei boli. Pacientul obez este diferit fata de unul normoponderal, contactul si legătura cu acest pacient fiind mult mai dificile, mai ales in condițiile actuale, in care acești pacienți au posibilitatea practic nelimitate de a se informa. De multe ori informațiile pe care le primesc obezii fie sunt greșite, fie sunt interpretate greșit de către aceștia si informarea corecta este deosebit de importanta. Un exemplu foarte simplu este acela in care pacientul operat in laparoscopie pentru obezitate patologica, in condițiile actuale de anestezie moderna si tehnica chirurgicala standardizata, se trezește bine si repede din anestezia generala, se mobilizează, adică se da jos din pat chiar in ziua operației, iar a doua zi te întreabă pe holurile spitalului de ce îl mai ții in spital!? Aceasta situație apare doar datorita tehnologiei si medicației moderne, a colaborării intense cu colegii anesteziști supraspecializaţi in aceasta „nișa”, ceea ne permite acest, sa ii spunem, „lux” de a externa pacientul după 2-3 zile de spitalizare postoperatorie, dar tocmai complexitatea actului anestezico-chirurgical este mascata de acest aspect pozitiv. De aceea insist in a informa pacienții complet la ceea ce se supun, adică sa balanseze corect efectele extrem de favorabile ale chirurgie bariatrice cu posibilele riscuri anestezico-chirurgicale.

Activitatea  de Chirurgie Bariatrica s-a transferat la Spitalul Sfanta Maria Bucuresti www.spitalsfmaria.ro si consta in ambulatoriu specializat, secție de chirurgie si sala de operație dotate cu aparatura si tehnologie de ultima ora, complet renovate recent, adaptata la nevoile si caracteristicile pacienților obezi: paturi, mese de operație, trusa de laparoscopie cu tehnologie HD si instrumente XXL, aparat computer tomograf, toate pe măsura dimensiunilor si greutății pacienților obezi. Precizez ca aceasta secție se adresează tuturor pacienților asigurați in sistemul sanitar național, fiind o structura de stat modernizata. Aici vom demara activitatea chirurgicala combinata cu abordul multidisciplinar (diabetologie, cardiologie, endoscopie digestiva, explorări paraclinice, etc).

Deocamdată nu exista o soluție miraculoasa pentru obezitate, datorita alimentației si stilului de viața modern. Pana când se va inventa o pilula minune care sa ne facă pe toți normoponderali si sănătoși, chirurgia rămâne singura arma redutabila împotriva obezității patologice.